INTRODUCCIÓN. CONCEPTO DE COMORBILIDAD

El trastorno de déficit de atención hiperactividad, es junto con la dislexia, la causa más importante de fracaso escolar. Debido a la imprecisión del diagnóstico, basado en criterios subjetivos y cuya apreciación puede variar a lo largo del tiempo, las cifras de prevalencia de TDAH que se sugieren son muy variables. En el DSM IV-TR (Manual de Clasificación y Diagnóstico de las Enfermedades Mentales, de la Academia Americana de Psiquiatría.) , se sugiere una prevalencia entre el 3-5 %. Sin embargo, estas cifras varían enormemente en función de la población estudiada, el método de estudio realizado y los criterios requeridos. En fechas recientes se ha llegado a proponer una prevalencia del 17.1 % .

Sin embargo, si atendemos a los diversos síntomas y manifestaciones que se hallan en los niños con TDAH, fácilmente llegaremos a la conclusión de que la forma más rara de TDAH es la que se exhibe de forma aislada; es decir, limitada a las manifestaciones propias del trastorno. En un estudio realizado en Suecia por el grupo de Gillberg se ponía en evidencia que el 87 % de niños que cumplían todos los criterios de TDAH tenían por lo menos un diagnóstico comórbido y que el 67 % cumplían los criterios por lo menos para dos trastornos comórbidos. Las comorbilidades más frecuentes fueron el trastorno de conducta de oposición desafiante y el trastorno del desarrollo de la coordinación . La conclusión inmediata es la de que cuando se atiende a un niño con TDAH, si el diagnóstico queda limitado al TDAH, existen altas probabilidades de que estemos pasando por alto otros problemas, en ocasiones más importantes que el propio TDAH.

La forma más simplista de entender el término comorbilidad, seria referirla a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos. Por ejemplo, si un niño con TDAH, padece un ataque de apendicitis, tendrá dos procesos comórbidos. Sin embargo, la intervención para solucionar el problema quirúrgico, no variará, por el hecho de que el paciente sea hiperactivo. Tampoco se podrá atribuir una relación remotamente causal o interactiva entre ambos procesos, ni existe ninguna evidencia de que los niños con TDAH tengan más ataques de apendicitis que los niños sin TDAH.

Para darle un significado útil al término comorbilidad se requieren dos condiciones. En primer lugar, que la presencia de la comorbilidad condicione una forma de presentación, pronóstico y abordaje terapéutico, distinto para cada proceso comórbido. Imaginemos un paciente con TDAH y síndrome de Tourette; posiblemente sea necesario tener en cuenta ambos procesos al proponer un tratamiento farmacológico; y también es posible que para comprender al paciente en su globalidad sea necesario integrar los conocimientos sobre uno y otro trastorno. La segunda característica para aceptar que dos procesos son comórbidos, en sentido estricto, es la condición de que la frecuencia en que uno aparece cuando el otro está presente, sea más alta que la prevalencia aislada en la población general. Continuando con el mismo ejemplo, consideramos que el síndrome de Tourette y el TDAH son comórbidos, porque la probabilidad de que un niño con síndrome Tourette padezca TDAH es mucho mayor que para el resto de la población.

No obstante, debemos admitir que, por lo menos en parte, la comorbilidad no deja de ser un artefacto conceptual derivado de la forma arbitraria en que se han definido los trastornos mentales en el DSM IV . Puesto que en muchos trastornos el substrato biológico está lejos de ser unitario y delimitado, las definiciones y criterios diagnósticos parten de realidades observables, que con mayor o menor acierto han intentado clasificarse y sistematizarse. Pero no olvidemos que las definiciones van variando a lo largo del tiempo, que no son universalmente aceptadas y sobre todo, que la naturaleza no tiene ningún motivo ni ningún interés en ajustarse a ellas. Quiere esto decir que las propuestas nosológicas actuales, con toda certeza, van a variar en la medida que la genética molecular y la neurobiología aporten nuevos datos.

Otra cuestión, que no debe perderse de vista, para entender el problema de la comorbilidad es que tanto el TDAH, como la mayoría de trastornos a los que se asocia, no son entidades discretas, sino que se trata de dimensiones conductuales que se distribuyen según un modelo continuo. El trastorno, no representa otra cosa que el extremo de dicho continuo. Para explicar esto con mayor claridad, pensemos que cualquiera de las manifestaciones del TDAH, puede estar presente en cualquier individuo en mayor o menor grado. ¿Quién no es un poco despistado, impulsivo o inquieto?, y ¿es el despiste, la impulsividad o inquietud, de cualquier individuo de naturaleza distinta a la de los niños con TDAH?. Es por ello, que el DSM IV aporta como condición necesaria para diagnosticar el trastorno, que las manifestaciones lleguen a causar un deterioro en la actividad escolar, social o laboral del individuo. Tampoco se escapa a un análisis riguroso el carácter relativo y contextual de este criterio. Con ello podemos llegar a la conclusión de que dos niños idénticos, serian diagnosticados o no de TDAH en función de sí viven en un medio urbano con un alto nivel de exigencia disciplinar y académica, o en un ámbito rural, menos rígido y menos preocupado por los resultados escolares. Por tanto, el limite entre el trastorno y la normalidad es poco preciso. También ocurre, en ocasiones, que los límites entre dos trastornos distintos pueden ser muy difíciles de establecer. Un niño con TDAH preferentemente disatencional, con pocas habilidades sociales, con torpeza motora, con problemas pragmáticos del lenguaje y con ciertos rasgos obsesivos, puede ser muy difícil y quizas terapéuticamente irrelevante distinguir si se trata de un TDAH o un síndrome de Asperger leve. O bien, un niño con TDAH y algún tic muy leve, ¿es un TDAH o un Tourette?. Puesto que por ahora no disponemos de marcadores biológicos para tales trastornos, estas preguntas no tienen una respuesta unívoca.

Todas estas consideraciones deben ser integradas en la forma de pensamiento clínico, para entender la comorbilidad de forma lo más aproximada a la realidad subyacente.

APROXIMACIÓN COGNITIVA. MODELO NEUROCOGNITIVO DEL TDAH

Para entender tanto el TDAH como sus procesos comórbidos es necesario abordar los mecanismos cognitivos subyacentes al nivel más simple. Es preciso aproximarnos al conocimiento del funcionamiento del cerebro del niño con TDAH, para ver como ciertas disfunciones se aproximan o coinciden con disfunciones propias de otros trastornos.

Una propuesta neurocognitiva aceptable debe estar basada en mecanismos cerebrales medibles y que puedan correlacionarse con propuestas de funcionalismo neurofisiológico objetivables experimentalmente. De otro modo la posibilidad de especulación es ilimitada y sostenible únicamente en base a sistemas cerrados, rígidos y dogmáticos, como ocurre con el psicoanálisis y la versión ingenua del conductismo. Por ello, lo que podía ser aceptable años atrás, en base a una falta de medios experimentales objetivables, actualmente puede ser obsoleto.

Las modernas aproximaciones cognitivas al TDAH, de forma prácticamente unánime, hacen referencia a las funciones ejecutivas derivadas de la actividad del córtex prefrontal y estructuras vinculadas al mismo. Las funciones atribuidas a los circuitos frontoestriados permiten entender tanto los déficit cognitivos del TDAH como la de los procesos comórbidos. Se considera que el córtex prefrontal es necesario para dar soporte a las funciones expuestas en la tabla I

TABLA I. FUNCIONES DEL LÓBULO PREFRONTAL

- Planificación
- Memoria de trabajo

Mantener y manipular la información a corto plazo necesaria para llevar a cabo actividades. “mantener los datos en la cabeza”
Bloques de memoria temporal para cada tipo de modalidad sensitiva
Manipular los datos que se guardan en la cabeza
Espacio de trabajo. espacio donde se combinan los datos

- Control de la atención

Pensamiento divergente
Inhibición de respuestas inadecuadas

- Marcar donde está la intersección entre el razonamiento y la emoción
- Experiencia de la emoción
- Incorporación de los sentimientos en la toma de decisiones

La tabla II muestra los circuitos involucrados en estas funciones


TABLA II. CIRCUITOS FRONTOESTRIADOS

Circuito esqueleto-motor
Circuito oculo-motor
Circuito dorsolateral prefrontal
Circuito lateral orbitofrontal
Circuito cingulado anterior

Los circuitos frontoestriados conectan con todas la zonas corticales, que aportan la información sensitiva necesaria en todo momento para tomar las decisiones; además de compartir diversas estructuras en los núcleos de la base. La figura 1 trata de esquematizar dichos circuitos.

El circuito más involucrado en el TDAH es el circuito dorsolateral prefrontal, al cual se le atribuyen las funciones referidas en la tabla III

TABLA III. FUNCIONES DEL CIRCUITO DORSOLATERAL PREFRONTAL

- Capacidad para conducta autónoma sin guía externa
- Capacidad para perseverar en ausencia de una dirección externa
- Conducta dirigida cuando un objetivo que es remoto o abstracto
- Autodirección, autorregulación y automonitorización
- Habilidad para organizar una respuesta conductual para resolver un problema nuevo o complejo
- Síntesis mental para acciones no rutinarias
- Planificación y regulación de conductas adaptativas y dirigidas a un objetivo
- Solución de problemas, razonamiento y generación de soluciones para nuevos problemas
- Iniciativa, motivación, espontaneidad, juicio, planificación, “insight” y toma de decisiones estratégicas
- Espontaneidad fluencia del pensamiento y la acción
- Flexibilidad cognitiva
- Habilidad para búsqueda sistemática en la memoria
- Habilidad para desviar o mantener un programa
- Habilidad para inhibir respuestas
- Habilidad para focalizar o mantener la atención.
- Habilidad para la percepción del tiempo

Las disfunciones ejecutivas dan lugar a las alteraciones cognitivas expuestas en la tabla IV

TABLA IV. ALTERACIONES COGNITIVAS CONDICIONADAS POR DISFUNCION EJECUTIVA.

- Capacidad para generar conductas con una finalidad
- Capacidad resolver problemas de forma planificada y estratégica
- Habilidad para prestar atención a distintos aspectos de un problema al mismo tiempo
- Facilidad para direccionar la atención de forma flexible
- Capacidad de inhibir tendencias espontaneas que conducen a un error
- Capacidad para retener en la memoria de trabajo la información esencial para una acción
- Capacidad para captar lo esencial de una situación compleja
- Resistencia a la distracción y interferencia
- Capacidad para mantener una conducta durante un periodo de tiempo relativamente largo
- Habilidad para organizar y manejar el tiempo

Contemplando de forma global las diversas funciones atribuidas al lóbulo frontal acuden a la mente interpretaciones para diversos síntomas no solo del TDAH, sino de otros trastornos del desarrollo también vinculados a estas regiones.
Aproximándonos algo más a los mecanismos cognitivos involucrados en el TDAH, nos referiremos a continuación a la teoría propuesta por R Barkley (figura 2), para explicar el TDAH, sin dejar de admitir que existen propuestas alternativas, aunque no necesariamente contradictorias .

Según esta propuesta el TDAH viene determinado por la conjunción interdependiente de diversas disfunciones ejecutivas, cuyo resultado explicaría los síntomas del trastorno. El hecho de que tales funciones no sean en modo alguno específicas para el TDAH contribuye a explicar muchos aspectos sobre la comorbilidad. Sin embargo, debe admitirse un cierto grado de especificidad en la forma de combinarse tales disfunciones.

El núcleo disfuncional, según Barckley, se ubica en el déficit de inhibición de respuestas. Ello comporta tres procesos conductuales interrelacionados: (1) la inhibición de la respuesta prepotente inicial ante un acontecimiento; (2) detener una respuesta ya iniciada o un patrón de respuesta habitual, con el fin de demorar la decisión o mantener la respuesta; y (3) proteger este periodo de demora y las respuestas autodirigidas que se generan de otras respuestas o eventos competitivos (control de la interferencia).

Sin este control de las respuestas, posiblemente no se podrían desarrollar otras funciones ejecutivas, que se verían bloqueadas por una gran falta de control sobre la inhibición de la conducta cuando esta no es adecuada.

La memoria de trabajo (MT), es una ampliación de la memoria inmediata. Se entiende por memoria inmediata, la información retenida durante un espacio breve de tiempo. En términos informáticos se podría definir como la información “on line”. La memoria de trabajo corresponde a la información “on line” más las operaciones mentales basadas en dicha información. No cabe duda sobre el uso constante de la memoria de trabajo en cualquier situación que se quiera realizar una acción orientada a un fin. Es por ello, que actualmente existe una fuerte tendencia a otorgar a la memoria de trabajo un papel central en las funciones ejecutivas.

Baddeley and Hitch fueron los primeros que demostraron las relaciones entre la memoria de trabajo y razonamiento. Estos autores proponen el siguiente modelo expuesto en la figura 3. Según este modelo la memoria de trabajo se sustenta en la representación mental (on line) de lenguaje (bucle fonológico) e imagines visuales (cuaderno visual). El bucle fonológico se compone de la reserva fonológica, basada en códigos fonológicos y la representación articulatoria de las palabras, generando un lenguaje verbal interior.

El cuaderno visual se sirve de las imágenes mentales que de acuerdo con las necesidades son llevadas a la mente consciente y se mantienen “on line”, combinadas con el lenguaje interno, para organizar y planificar las acciones


Figura 3. Modelo de memoria de trabajo, propuesto por Baddeley and Hitch (1974)

Este modelo encaja muy bien con la teoría de Barckley sobre el TDAH, puesto que da soporte a lo que el denomina la internalización del lenguaje y el sentimiento del yo. La internalización del lenguaje constituye un instrumento de reflexión y para la planificación, que permite la solución de problemas y seguir una conducta guiada por normas. Gracias a ello la conducta es menos variable y menos controlada por circunstancias. Por tanto, facilita el seguimiento de planes, demorando la gratificación, cuando ello es preciso para obtener un objetivo a medio o largo plazo.

La memoria de trabajo no verbal, ligada al sentimiento del yo, permite conservar los acontecimientos en la mente. Con ello, se pueden imitar secuencias conductuales complejas. También es preciso, en determinadas situaciones, guiar la conducta por normas o experiencias no verbales. Así mismo, es necesario tener un percepción mental del cambio y un sentimiento del tiempo, elementos que dependen de la memoria de trabajo no verbal.

La tercera función ejecutiva, ligada la inhibición de respuesta, es la acción autodirigida, que ha de permitir un análisis y síntesis de la conducta. Este tipo de acción comporta la capacidad para analizar la conducta en unidades, de la misma forma que se pueden analizar las palabras de una frase. Estas unidades de conducta pueden ser recombinadas para crear nuevas conductas, más allá de patrones aprendidos. A su vez también depende de la acción autodirigida la fluencia verbal y la fluencia no verbal: fluencia motora, dibujo, escritura. Es obvio, que contribuye a la conducta orientada a un objetivo, flexibilidad y creatividad. En último término, permite elaborar una sintaxis de la conducta; es decir un conjunto de reglas que normativizan una conducta.

El último eslabón es la autorregulación del afecto, motivación y arousal. Ello comporta la capacidad para dirigir la conducta en ausencia de recompensa externa y contribuir en este sentido a demorar respuestas prepotentes y mantener un autocontrol emocional. La demora de la respuesta permite que se desarrolle una capacidad para la objetividad

COMORBILIDAD EN EL TDAH. PROCESOS NEUROCOGNITIVOS ASOCIADOS

A poco que se reflexione sobre las distintas funciones neuropsicológicas y la especial involucración del sistema ejecutivo en la estructura cognitiva del TDAH, se hace evidente el la proximidad y solapamiento que existe con diversos trastornos del desarrollo.
La tabla V muestra los distintos trastornos que muestran comorbilidad con el TDAH desde distintos enfoques.

TABLA V. TRASTORNOS QUE MUESTRAN COMORBILIDAD CON EL TDAH

- Síndrome de Tourette/ Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno autista
Trastorno de Asperger
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

- Trastornos de la comunicación
- Trastornos del aprendizaje

Dislexia
Discalculia
Disgrafia

- Trastorno del desarrollo de la coordinación
- Trastornos de conducta
- Trastornos de ansiedad
- Depresión y otros trastornos afectivos
- Retraso mental

El síndrome de Tourette, de acuerdo con la ultima definición del DSM IV TR, debe cumplir los criterios de: (A) Tics múltiples motores y uno o más tics vocales que han estado presentes en algún momento, aunque no necesariamente de forma coincidente; (B) Los tics ocurren muchas veces al dia (habitualmente en brotes), casi todos los dias o intermitentemente a lo largo de un periodo superior a un año, y durante este periodo no ha existido un periodo libre superior a tres meses consecutivos; (C) El inicio es antes de los 18 años; y (D) El trastorno no se debe a los efectos de una sustancia o a una condición médica general.

Se ha eliminado, por tanto, la condición expresada en la versión anterior, el DSM IV, referente a la necesidad de que el trastorno generara un distres o deterioro clínicamente significativo; dada la subjetividad con que se podía interpretar dicho criterio.

El síndrome de Tourette, muestra, a su vez, comorbilidad con diversos trastornos; de tal modo que no es raro que la manifestaciones asociadas sean más preocupantes que los síntomas genuinos del síndrome de Tourette. Tampoco es infrecuente que dentro de una familia con síndrome de Tourette, los distintos miembros afectados, muestren un espectro sintomático distinto, incluso con ausencia de tics. Por ejemplo, puede darse la circunstancia de diagnosticar TDAH en un niño, que tenga o no asociado algún tic, o historia de tics; y que además uno de los padres tenga una historia típica de síndrome de Tourette o una sintomatología típica de trastorno obsesivo compulsivo; en tanto que otros miembros de la familia tengan tics, hiperactividad, síntomas obsesivos o trastornos del aprendizaje. Ello nos ilustra, sobre el síndrome de Tourette, como un espectro sintomático en el que están presentes en distinta combinación y medida las citadas manifestaciones; pero con una expresión predominante de tics motores y tics vocales, crónicos y variables, por lo menos en algún miembro de la familia. En ocasiones las manifestaciones “tourettianas” de tics hacen su aparición por primera vez, después de la administración de metilfenidato en un niño con TDAH o trastorno de conducta.

El síndrome de Tourette fue considerado una rareza por algunos autores, con una prevalencia estimada en el 0.5 por 10.000 ; sin embargo, estudios recientes, basados en los criterios del DSM IV, han precisado una prevalencia del 3 % en la población infantil . La comorbilidad con TDAH en pacientes con síndrome de Tourette ha sido estimada en el 40 % . De todos modos, hasta el presente no ha podido ser esclarecido, de forma concluyente, si el síndrome de Tourette favorece el desarrollo de TDAH o bien ambos síndromes tienen un componente genético compartido. La misma consideración se puede hacer con respecto a la comorbilidad entre síndrome de Tourette y trastorno obsesivo compulsivo. Estas apreciaciones, y otras muchas similares, que se dan en el terreno de la comorbilidad entre los trastornos del desarrollo neurocognitivo, hacen plantear la pregunta de si nos hallamos, como han hecho notar diversos autores , ante un artefacto taxonómico. Cuando intentamos encajar la realidad de nuestros pacientes en los constructos diagnósticos actuales, y los síntomas desbordan los límites establecidos para cada diagnóstico, no podemos determinar si estamos ante dos trastornos distintos, o bien ante un trastorno único que se expresa con síntomas de dos o más diagnósticos artificialmente definidos.

Debido a la amplia comorbilidad del espectro de Tourette, es necesario incluso con más énfasis que en otros casos de TDAH, descartar otras manifestaciones tales como: problemas obsesivo compulsivos, problemas de conducta, trastornos del aprendizaje, especialmente dislexia, y manifestaciones próximas al síndrome de Asperger.

Los trastornos generalizados del desarrollo, en sus formas más leves, con inteligencia normal, pueden ser muy difíciles de separar del TDAH. La tabla VI resume los síntomas “autistas” que se pueden hallar en un niño con TDAH.

TABLA VI. SÍNTOMAS DEL TDAH QUE SE APROXIMAN AL AUTISMO

- Estereotipias motoras
- Preocupación por ciertos temas, objetos o partes de objetos
- Trastorno del lenguaje
- Alteraciones en la pronunciación
- Pobre comunicación no verbal
- Problemas de interacción social
- Ingenuidad

La estereotipias motoras pueden estar presente en el TDAH. A veces, puede resultar muy difícil establecer el limite entre una estereotipia y un tic, en cuyo caso la conexión se aproximaría más al síndrome de Tourette. Pero ello, resulta un argumento adicional a favor de la interconexión que existe entre todos estos trastornos. Las estereotipias de los niños hiperactivos que más se aproximan a las propias del autismo son: aleteo de manos, picar con los dedos, balanceo de la cabeza y repetición monótona de sonidos.

Los niños con TDAH pueden mostrar patrones de conducta obsesivos, relacionados con poca flexibilidad mental y mala tolerancia a los cambios, conductas que también en este caso conectan tanto con el autismo como con el síndrome de Tourette.

Los problemas de lenguaje, muy frecuentes en el TDAH, y en ocasiones el primer motivo de consulta por parte de los padres, generan que se puedan adquirir algunas de las características propias del autismo: ecolalias, pobre capacidad expresiva, deficiente comprensión verbal. Los problemas semánticos, unidos a una pobre habilidad para entender el contexto social, pueden aproximarse a un trastorno semántico-pragmático del lenguaje.

Tampoco resulta excepcional que el lenguaje esté afectado a nivel prosódico, o en la modulación del volumen expresivo. Otras veces el niño con TDAH, en su forma disatencional, en lugar de ser extremadamente charlatán, es sumamente callado; aproximándose al mutismo selectivo, a su vez también relacionado con el síndrome de Asperger . Igualmente la comunicación derivada de la gesticulación no verbal puede ser muy limitada o inapropiada.

Un problema, en algunos niños con TDAH, es su falta de habilidad para la interacción social. Ello puede estar motivado, tanto por una cierta ingenuidad, como por una carencia de empatía. En un estudio de Clara y Feehan encuentran en niños con el diagnóstico de TDAH, una elevada proporción (entre el 65 – 80 %) con dificultades significativas para la interacción social y la comunicación. Los aspectos donde esto se pone más en evidencia son la empatía y la relación con los compañeros; lo cual ocurre a partir de dificultades para la comunicación no verbal y el mantenimiento de una conversación. En otro estudio, Bonde compara la comorbilidad del autismo con: déficit de atención, problemas de control motor y dificultades en las funciones viso-motoras y viso-espaciales. Encuentra que el autista activo es el más propenso a la comorbilidad, en tanto que el autista pasivo o solitario tienden a formas más puras de autismo. Estas características condicionan que se puedan ver casos severos de TDAH en los que resulta imposible establecer un limite con el SA , .

Todas estas apreciaciones han conducido a la propuesta de que posiblemente exista un continuo entre el autismo con retardo mental severo, el autismo clásico de Kanner y el TDAH .

Los efectos cognitivos de una lesión del córtex prefrontal (CPF) han sido categorizados por Fuster como: (1) trastornos de la atención y percepción, (2) trastornos de la motilidad, incluyendo hipoquinesia e hiperquinesia y (3) trastornos de la integración temporal. Se hace evidente como estos déficit pueden servir para explicar tanto síntomas del autismo como del TADH.

Sin embargo, en la practica, los casos fronterizos entre TDAH y autismo/síndrome de Asperger, pueden presentar serias dificultades para orientar la intervención y sobre todo para matizar la información que van recibir la familia y los educadores. Parece sensato que en tanto no cumpla los criterios completos del trastorno más severo, en este caso el trastorno generalizado del desarrollo, es preferible quedarse con el diagnóstico de TDAH, pero poniendo en evidencia los síntomas “autísticos” y teniendo muy presente en la intervención psicopedagógica todos los aspectos sociales. En otras ocasiones, no debe existir ningún reparo en proponer ambos diagnósticos, lo cual permitirá racionalizar el tratamiento. Por ejemplo, recomendando metilfenidato a un niño con el diagnóstico de autismo, si presenta manifestaciones típicas de TDAH.

Los trastornos de la comunicación, también denominados trastornos específicos del lenguaje (TEL), están muy conectados tanto con la dislexia como con el TDAH. La conexión entre la dislexia y el TEL, parte del déficit fonológico propio de ambos trastornos.
Una parte de los niños con TDAH muestran como primer síntoma dificultades fonológicas, retraso en el lenguaje o ambos problemas. Estos niños tienen un elevado riesgo de presentar dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura.

Si bien es evidente, a partir de la práctica clínica, la concomitancia de dislexia y TDAH, los estudios que han intentado abordar el grado de coincidencia entre ambos trastornos, muestran cifran dispares. Una vez más, es necesario atribuir las discrepancias de apreciación al método diagnóstico y criterios utilizados. Tanto el TDAH, como la dislexia, se ubican en un modelo de distribución continuo, tal como se ha indicado anteriormente. Ello hace muy difícil establecer unos límites homogéneos, útiles para comparar resultados entre distintos estudios. Según Shaywitz y Shaywitz , el TDAH está presente en un 33 % de los niños disléxicos, en tanto que entre los niños con TDAH, del 8 al 39 %, presentan dislexia . Pero más halla de las cifras se debe aceptar como conclusión la necesidad de investigar el diagnóstico dislexia en todo niño con TDAH, especialmente si ha presentado dificultades en el lenguaje durante los primeros años. También es valida esta reflexión en sentido opuesto, es decir, valorar la posibilidad de TDAH en todo niño disléxico. En España existen pocas pruebas que faciliten el diagnóstico de dislexia. Pueden ser útiles el PROLEC para la franja de edad entre primer y cuarto curso de primaria, disponible en español y en euskera; y el PROLEC-SE , que cubre la franja de los 10 a los 16 años. También puede ser orientativo para niños con aprendizaje lector en español y catalán el TALE y TALEC respectivamente.

Se han hallado relaciones entre el TDAH y la dislexia tanto de un punto de vista cognitivo como neuroanatómico. El nexo común entre TDAH y dislexia posiblemente sea la relación que ambos tienen con la memoria de trabajo. De acuerdo con el modelo de memoria de trabajo de Baddeley and Hitch (figura 3), el defecto fonológico que se atribuye a la dislexia tendría una repercusión sobre la memoria de trabajo , y en consecuencia haría más probable la aparición de síntomas propios de TDAH, si otros módulos cognitivos implicados en el TDAH, también están afectados. El mismo razonamiento, a la inversa, también puede se valido. Es decir, una baja memoria de trabajo, puede contribuir a las dificultades lectoras, en la medida que la representación fonológica, requiere memoria de trabajo.

Por otro lado, en un estudio con neuroimagen en pacientes disléxicos, se ha encontrado que zonas del cerebro, comúnmente relacionadas con el TDAH, muestran en pacientes disléxicos, diferencias con respecto a la población normal . Según este estudio, en la dislexia, además de hallar alteraciones en zonas habitualmente relacionada con la dislexia tales como: el giro superior temporal izquierdo, y el giro angular izquierdo, también se hallan alteraciones en lóbulo frontal, caudado y tálamo, zonas vinculadas a los circuitos frontoestriados.

El trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC) se define en el DSM IV como una marcada alteración en el desarrollo de la coordinación motora que interfiere significativamente con el aprendizaje escolar o las actividades de la vida diaria, y no es debida a una enfermedad médica general. En la década de los 60 se propuso el término Disfunción cerebral mínima, que incluía lo que hoy en día se considera TDAH, junto a trastornos del aprendizaje y manifestaciones motoras del tipo de las que se engloban en el TDC. Ello ya orienta respecto a la relación existente entre la disfunción motora y el TDAH. En niños con TDAH la comorbilidad con TDC aparece en un 47 % . Pero el dato más interesante de los estudios realizados con los niños que presentan TDAH y TDC conjuntamente, es que estos presentan peor pronóstico . Los problemas que se han detectado significativamente más frecuentes en el grupo TDAH/TDC, con respecto al grupo TDAH son: personalidad antisocial, abuso de alcohol, delincuencia, dislexia y bajo nivel educacional . Por lo tanto, se les debe prestar una especial atención, y minimizar en lo posible la repercusión psicosocial del trastorno, interviniendo precozmente con las terapias que se consideren oportunas para cada caso.

Los problemas de conducta constituyen, junto con las dificultades escolares, la repercusión más negativa del TDAH. Es por lo tanto difícil determinar si los problemas de conducta, representan un trastorno comórbido, o simplemente son una de las manifestaciones principales del TDAH. Sin embargo, si el punto de mira se fija en los casos más severos de problemas de conducta, se hace patente que se trata de trastornos distintos asociados que se potencian mutuamente. Ello no contradice que exista un gran solapamiento sintomático entre ambos trastornos. La concurrencia de trastorno de conducta (TC), o trastorno de oposición desafiante (TOD) ha sido estimada entre el 15 % y 60 % de niños con TDAH. Por el contrario si se contempla el problema desde la vertiente del trastorno de conducta, resulta que entre el 69 % y 80 % de preadolescentes con trastorno de conducta, presentan los criterios para TDAH. Sin embargo, en la edad adolescente las formas “puras” de trastorno de conducta, sin TDAH son más prevalentes .

Los niños con TDAH/TOD se suelen identificar a partir de los 2-3 años, por motivo de sus conductas manipuladoras, orientadas a obtener una atención especial. Durante los primeros años, las dificultades en su manejo vendrán derivadas, en mucha mayor medida, por los problemas de conducta, que por los problemas disatencionales. La disrupción familiar que ocasionan puede ser muy importante, creando serios problemas en la convivencia familiar.

Cuando se ha comparado el entorno familiar de niños con TDAH con el de niños con TDAH más TOD o TC, se ha evidenciado que en las formas puras de TDAH, existe un grado mucho menor de psicopatología y estrés familiar. Las separaciones matrimoniales y adversidad familiar en general se mostró 4 veces más frecuente en los casos de asociación TDAH con TOD o TC . Los niños con TDAH, que a los 5 años vivían en entornos familiares con altos grados de adversidad, tenían 5 veces más probabilidades de llegar a ser delincuentes, que en las familias estables.

Un interesante estudio de seguimiento de 89 niños hiperactivos, mostró que en la edad adulta el 39 % de la muestra habían sufrido algún arresto, cifra significativamente mayor que el grupo control, en el cual únicamente habían sufrido arresto el 20 %. Sin embargo, cuando se analizaron las características de los pacientes con TDAH que habían sido detenidos, solo mostraban diferencias con respecto al grupo control los que tenían asociada comorbilidad con personalidad antisocial .

Este grupo comórbido, es también especialmente propenso al uso de drogas y alcohol en la adolescencia y edad adulta. Otro factor que influye en el consumo de sustancias, es la persistencia del TDAH en la edad adulta. En cambio, no se ha apreciado que el uso de metilfenidato durante la edad escolar incremente el uso de drogas ; incluso se ha destacado el efecto protector del metilfenidato de cara al consumo de drogas ilícitas .

La depresión también muestra una fuerte comorbilidad con el TDAH, y a pesar de que prácticamente todos los estudios que han abordado el problema, ponen en evidencia la asociación, difieren mucho en cuanto a los porcentajes de coincidencia entre ambos trastornos. Una vez más, las cifras vienen determinadas por la metodología de estudio utilizada. De todos modos diversos estudios convergen en aportar que alrededor del 30 % de niños con TDAH, tienen asociado algún trastorno afectivo (depresión mayor, trastorno bipolar o trastorno distímico) . De todos modos es obvio que estas cifras disminuyen mucho, cuando el estudio se realiza entre pacientes obtenidos de muestras poblacionales, en lugar de utilizar los niños que acuden a la consulta.

Se debe hacer notar que no es raro que algunos síntomas depresivos pasen desapercibidos por los padres, y únicamente a partir de la entrevista individual con el niño puedan ser evidenciados. Los padres pueden ser muy conscientes de la falta de concentración, la impulsividad y los problemas de conducta, pero pueden tener poco conocimiento sobre los sentimientos de culpa y problemas del sueño.

Los aspectos depresivos que mas se suelen apreciar en niños con TDAH son la falta de autoestima, estado de animo irritable, falta de energia, somatizaciones y problemas del sueño. Tambien debe hacerse notar que algun síntoma, relacionado con la dificultad para concentrarse es propio tanto del TDAH como del Trastorno depresivo.

La depresión suele aparecer bastantes años después de haberse manifestado los síntomas de TDAH , y no parece que las características y la evolución de la depresión en niños con TDAH difiera de la depresión en niños sin TDAH. Tampoco se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en niños con TDAH y depresión, que en aquellos que únicamente tienen depresión ; pero si al TADH y la depresión se añade una personalidad impulsiva-agresiva, entonces el riesgo de suicidio aumenta significativamente .

Por lo que respecta al trastorno bipolar, el solapamiento de síntomas con el TDAH es todavía mas marcado que para el trastorno depresivo mayor y la distimia. Los síntomas que se han mostrado más discriminativos son: el sentimiento de grandiosidad, el animo exaltado, la realización de actos atrevidos, la falta de inhibición en dirigirse a la gente, absurdidad, fuga de ideas, pensamiento veloz, hipersexualidad, disminución de la necesidad para dormir, pensamiento muy agudo, intensidad en la dirección de la acción a un objetivo, incremento de la productividad, humor irritable y lenguaje acelerado . La escala de Young para la manía se ha mostrado útil para diagnosticar de trastorno bipolar a niños con TDAH . Esta escala ha sido recientemente adaptada a la población española , y existe además una versión para padres .

Los trastornos de ansiedad, se han considerado los trastornos psiquiatricos mas frecuentes en la edad infantil. Su comirbilidad con el TDAH es mucho mayor de la que seria de esperar por el azar. Al igual que para los trastornos depresivos, existe un amplio solapamiento de síntomas, por lo cual puede ser muy difícil determinar si el niño ha desarrollado hiperactividad y falta de atención a causa de la ansiedad; o bien su falta de autoestima derivada del TDAH, le ha hecho desarrollar una conducta ansiosa. El niño ansioso suele mostrar un estado permanente de preocupación o aprension, difícil de controlar, junto algunos síntomas que se confunden con los propios del TDAH como son: inquietud, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y trastorno del sueño. Tambien es los casos de comorbilidad con ansiedad, puede ocurrir, al igual que con la depresión, que los padres no tengan percepción de los sentimientos ansiosos del hijo. Uno de los aspectos mas distintivos del niño con TDAH y ansioso es que no suele ser hiperactivo y disruptivo, y en cambio suele ser mas lento e ineficiente que los que unicamente tienen TDAH. Sin embargo, tambien en este caso existe un gran solapamiento con el tipo de TDAH preferentemente disatencional. Un dato interesante para discriminar los niños con TDAH y ansiedad es la historia familiar de ansiedad, la cual es muy prevalente en los niños ansiosos . De acuerdo con los estudios geneticos se refuerza la hipótesis de que TDAH y ansiedad son trastornos independientes que se heredan por separado, pero se potencian mutuamente Fenotipos conductuales con TDAH

Existe un conjunto de trastornos genéticos que comparten las condiciones de tener retardo mental, y un fenotipo conductual propio para cada uno de ellos. Los más comunes son: el síndrome X frágil, el síndrome de Angelman, el síndrome de Williams, el síndrome velocardio facial y el síndrome de Prader – Willi. Además, debe incluirse en este grupo, por su elevada frecuencia, el síndrome alcohólico fetal y los efectos fetales del alcohol.

Aunque todos estos grupos de pacientes difieren notablemente tanto es aspectos conductuales, como físicos, en todos ellos puede existir un TDAH como síntoma muy relevante. Es por ello, que es preciso tener en la mente este grupo de pacientes cuando se aborda un caso de TDAH. Si bien no es una práctica rentable, desde el punto de vista diagnóstico, solicitar estudios genéticos de forma indiscriminada a los niños con TDAH; si que es recomendable tener un elevado índice de sospecha, y tratar de indentificar alguno de los fenotipos conductuales propios de estas enfermedades, para investigar la posibilidad de estas enfermedades.

TRATAMIENTO DEL TDAH CON PROBLEMAS COMÓRBIDOS

TDAH y Síndrome de Tourette

Es bien conocido que el metilfenidato puede empeorar los tics, aunque ello ocurre de forma más moderada a como se creía haces algunos años. Por este motivo, en la tabla VII quedan reflejadas las distintas opciones terapéuticas, para tratar el TDAH, cuando se asocia a síndrome de Tourette

TABLA VII. OPCIONES TERAPÉUTICOS PARA TRATAR EL TDAH ASOCIADO A SÍNDROME DE TOURETTE

- Metilfenidato a dosis moderadas
- Clonidina
- Metilfenidato asociado a otra droga

Clonidina
Pimozide
Risperidona

- Atomoxetina

Un estudio ha mostrado que tan solo un 30 % de los pacientes con TDAH tratados con metifenidato, incrementaban sus tics; pero a dosis bajas de estimulante, prácticamente los tics apenas empeoraban . Sin embargo, en algunos casos muy específicos la administración de metilfenidato puede comportar problemas difíciles de controlar, en cuyo caso puede estar contraindicada la administración de metilfenidato.

Una alternativa al metilfenidato puede ser la clonidina, la cual a su vez, puede mejorar los tics. La clonidina es un antihipertensor que en el mercado español figura con el nombre de Catapresán. La clonidina es un estimulante alfa 2 adrenérgico, cuyo mecanismo de acción consiste en inhibir la actividad de la noradrenalina en las neuronas presinápticas. Se introdujo a finales de la década de los 70 para tratar los tics . Desde entonces, representa una de las opciones para tratar el síndrome de Tourette, especialmente cuando se asocia a TDAH. Más tarde se ha utilizado para el tratamiento del TDAH, independientemente de que se asocie a síndrome de Tourette . Sin embargo, si bien la clonidina puede reducir la hiperactividad, el efecto de la sobre la atención es muy pobre. No obstante en niños con tics, hiperactividad y problemas de conducta, sin un bajo rendimiento escolar derivado de la falta de atención, la clonidina puede resultar la droga de elección. La clonidina debe ser administrada a dosis de 5 microgramos/Kg/día, repartidos en 3 tomas. Inicialmente, debe hacerse una escalda muy lenta de la dosis, con el fin de evitar efectos secundarios de sedación. En caso de que no haya respuesta, se puede incrementar moderadamente la dosis recomendada. Es necesario esperar algunas semanas antes de decidir que no ha habido una respuesta. Los efectos secundarios de la clonidina comprenden somnolencia, mareo, sedación, debilidad, trastorno del sueño, depresión, arritmia cardíaca, irritabilidad e hipotensión ortostática. Es recomendable la práctica de un ECG antes de iniciar el tratamiento, y llevar a cabo controles anuales debido a su efecto hipotensor. También es necesario un control regular de la tensión arterial.
La clonidina puede resultar muy útil en combinación con el metilfenidato. Esta combinación debe considerarse en aquellos niños que en el colegio tienen un importante problema de atención que dificulta su aprendizaje, en tanto que en casa, el principal
problema es la conducta. Por otro lado, uno de los efectos secundarios más comunes con el metilfenidato es el estado de irritabilidad que aparece a media tarde, cuando se agota su efecto. A ello pueden unirse dificultades para conciliar el sueño. En este caso,
la combinación de metilfenidato y clonidina puede representar una opción muy útil. Sin embargo, esta opción debe utilizarse con cierta cautela. Entre 1995 y 1997 se notificaron cuatro casos de muerte súbita en niños que estaban en tratamiento con ambos fármacos . El mecanismo por el cual se explicaron estas muertes súbitas fue la acción hemodinámica contraria entre estas medicaciones: la clonidina disminuye la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca, mientras que el metilfenidato aumenta estos parámetros. Los cambios hemodinámicos bruscos e incontrolados, que en teoría pueden ocurrir con estas medicaciones, sería la causa de las muertes. Sin embargo, los pacientes en cuestión, además de tomar dosis excesivas, en algún caso presentaban antecedentes de convulsiones, cardiopatía o anestesia previa. Teniendo en cuenta la rareza de estos hechos será difícil llegar a una conclusión definitiva acerca de este problema a partir de estudios experimentales. En cualquier caso, parece que el uso de metilfenidato de liberación lenta o el Adderall podrían reducir estos efectos, aunque todavía no hay datos que apoyen esta impresión.

Los neurolépticos o antipsicóticos son el tratamiento convencional de los tics. Sin embargo no son eficaces sobre la atención, aunque mejoran la conducta. Los más utilizados para el tratamiento de los tics son el pimozide y la risperidona. No existe ningún problema en asociarlos al metilfenidato, cuando este último produce un incremento importante de los tics, y es conveniente mantener el metilfenidato.

Su mecanismo de acción consiste en bloquear los receptores D2 de la dopamina y serotonina 2A.

Una opción que un futuro próximo puede resultar interesante es la atomoxetina , pues además de mostrar en los estudios iniciales eficacia para el TDAH, no tiene efecto nocivo sobre los tics. Sin embargo, todavía no está disponible en el mercado, y será necesario esperar un tiempo para valorar más cuidadosamente sus efectos.

TDAH y autismo

En el autismo asociado a TDAH o los casos limítrofes entre ambos procesos, se puede obtener una excelente respuesta al metilfenidato a las mismas dosis que se usan para el TDAH aislado. Sin embargo en este grupo de pacientes la tolerancia al fármaco puede ser algo peor .

La otra opción para el trastorno autista es la risperidona . Los síntomas sobre los que se han apreciado mejorías más acusadas son: la pataletas, la agresividad, la conducta autoagresiva, las estereotipias y la hiperactividad. Los efectos secundarios más comunes son el aumento de peso, el aumento de apetito, la fatiga, la somnolencia, el mareo, el babeo, temblor y estreñimiento. Sin embargo, estos efectos indeseables, en la mayor parte de los casos tienden a mejorar en pocas semanas.

Al igual que en el síndrome de Tourette no debe descartarse el uso concomitante de metilfenidato y risperidona.

TDAH y depresión

A pesar de que está bien establecida indicación farmacológica para el TDAH y para la depresión, surgen dudas sobre cual es la droga más indicada en el inicio. Tan sensato puede ser el uso inicial del metilfenidato, como el de un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS), como la asociación de ambos.

Depende de cuales sean los síntomas más acusados, para decidirse por el uso de la medicación estimulante o por el ISRS. Sin embargo, no se deben iniciar ambos simultáneamente de entrada, puesto que se nos escaparía el control de la respuesta a cada uno de ellos. En algunos casos los síntomas más relevantes son los propios del TDAH y solo después de un minucioso interrogatorio se evidencian los síntomas depresivos. En este caso, es razonable empezar con el metilfenidato y valorar que ocurre con los síntomas depresivos. Puede ocurrir que mejoren ambos aspectos, en cuyo caso es conveniente mantener la pauta inicial. En otros casos, mejora la atención pero persiste la sintomatología depresiva. Esta situación aconseja añadir un ISRS al metilfenidato. Por último, puede ocurrir que los síntomas depresivos empeoren con el metilfenidato o la respuesta sobre los síntomas de TDAH sea muy pobre. Este escenario, hace aconsejable suspender el estimulante e iniciar un ISRS.

En el caso de que los síntomas depresivos sean los más manifiestos, y sobre todo constituyan el motivo de consulta inicial, es mejor empezar con un antidepresivo y añadir más adelante un estimulante, en el caso de que no mejoren los síntomas de TDAH. También pudiera ocurrir que los síntomas depresivos no mejoren con el tratamiento inicial. En este caso es recomendable cambiar el fármaco antidepresivo.

Si bien no existen claras evidencias de superioridad entre unos u otros ISRS que parece recomendable como primera opción es la sertralina, pues son menos frecuentes los síntomas de excitación que pueden aparecer con otros fármacos de la misma familia, como ocurre con la fluoxetina.

La dosis inicial de sertralina, es de 25 mg. la cual se ira incrementando en periodos de una o dos semanas, hasta alcanzar una dosis entre 50 y 200 mg y una respuesta satisfactoria . La sertralina ha sido usada en niños a partir de los 6 años, sin hallar, a estas dosis, problemas significativos en cuanto a su tolerancia cardiovascular .

TDAH y ansiedad

Los datos que aparecen en la literatura sobre la respuesta al metilfenidato cuando la ansiedad es un síntoma prominente son contradictorios. En cualquier caso debe ser utilizado con algo más de cautela que en los casos de TDAH sin ansiedad, pues la respuesta es menos predecible.

Los fármacos usados más habitualmente en niños con problemas de ansiedad son las benzodiazepinas. Sin embargo su eficacia no sido demostrada para la población infantil y adolescente .

Por el contrario los ISRS se han mostrado eficaces para el trastorno obsesivo compulsivo y para los trastornos de ansiedad en la infancia . Las consideraciones para establecer una pauta de utilización pueden ser las mismas recomendadas para la comorbilidad entre Trastorno depresivo y TDAH. Sin embargo en ciertas situaciones parecería razonable abstenerse, por lo menos inicialmente del uso de los estimulantes y empezar por los ISRS. Esta situaciones son: crisis de pánico con taquicardia, hiperventilación y sudoración; fobia escolar y gran ansiedad de separación; historia previa de mala respuesta a los estimulantes; síntomas de ansiedad aparecidos previamente a los síntomas de TDAH y síntomas de ansiedad más trascendentes que los síntomas de TDAH.

TDAH y dislexia

La dislexia requiere un abordaje orientado a mejorar las habilidades fonológicas mediante técnicas de base cognitiva. Por tanto parece, a primera vista, que los estimulantes no van a mejorar las habilidades lectoras. Algunos trabajos han sugerido un efecto beneficioso del piracetam para la dislexia ; sin embargo, los estudios iniciales realizados en la década de los 80, no han sido replicados con trabajos más recientes.

Si bien no existe ningún estudio que aporte datos consistentes sobre la mejora de las habilidades lectoras con el metilfenidato, no cabe duda que la mayor receptividad ante la intervención rehabilitadora y la mejor disponibilidad para el trabajo escolar que puede aportar el metilfenidato, por lo menos indirectamente, va a ser beneficioso para el aprendizaje lector. Por tanto la coexistencia de dislexia y TDAH debe ser contemplada como un argumento en favor del uso del metilfenidato.

TDAH y epilepsia

Tanto la epilepsia como el TDAH tienen una alta prevalencia en la población infantil. Pero entre el grupo de niños con epilepsia, el porcentaje de TDAH aumenta por lo menos hasta el 20 %, e incluso hasta el 30 % si se toma en consideración el efecto negativo sobre la atención, de algunas drogas antiepilépticas .

La epilepsia no constituye por si misma una contraindicación para el uso del metilfenidato, si las crisis están bien controladas .

Sin embargo, no debe perderse de vista la posibilidad de que el fármaco antiepiléptico utilizado pueda mejorar las crisis y concomitantemente el déficit de atención. El fármaco antiepiléptico más experimentado en el uso del TDAH es la carbamazepina, con resultados favorables . Por tanto es conveniente plantearse ante la comorbilidad de epilepsia y TDAH la utilización de un fármaco que pueda ser útil para los dos problemas. Es recomendable que antes de iniciar un tratamiento antiepiléptico se realice una prueba de atención para valorar si la droga antiepiléptica puede tener unos efectos beneficiosos o negativos sobre la atención. En este sentido es muy aconsejable realizar un CPT (Continous Performance Test) antes y unas semanas después de haber instaurado el tratamiento antiepiléptico. Otro fármaco que ha mostrado algún indicio de mejorar la atención es la gabapentina . En otro sentido, han sido reportado efectos negativos ante el uso concomitante de valproato y metilfenidato, por lo que seria recomendable utilizar con prudencia esta asociación

TDAH y retraso mental

El TDAH en el retraso mental merece el mismo tratamiento que cuando el TDAH no está asociado a retraso mental. No se ha observado una repuesta distinta entre estos dos grupos de pacientes, aunque en los que tienen retraso mental asociado el metilfenidato es moderadamente menos bien tolerado .

TDAH y trastornos de conducta

En esta situación, el metilfenidato es la droga de elección. Es posible que sea necesario forzar la dosis para obtener una respuesta. También en estos casos es aconsejable limitar al máximo los periodos de “descanso”. Otro aspecto, a tener en cuenta, por lo que respecta a la pauta terapéutica, es la conveniencia de administrar por lo menos 3 dosis de metilfenidato, con el objetivo de cubrir terapéuticamente los periodos que el niño está en el entorno familiar al regresar del colegio. Sin embargo, en esta situación, más que en cualquier otra, es necesario combinar el uso del fármaco con medidas conductuales por parte de la familia y por parte del colegio, orientadas especialmente a ignorar las conductas disruptivas, con el objetivo de contrarrestar la intención manipuladora de las mismas

Puesto que el TOD aparece durante los primeros años, puede ser apropiado iniciar el tratamiento con metilfenidato a los 3-4 años.
Un problema delicado, es determinar la conveniencia de recomendar el uso de estimulantes en adolescentes con antecedentes de abuso de sustancias, e incluso con antecedente de abuso de estimulantes. Los datos que se tienen en diversos estudios concuerdan en que el uso de metilfenidato en niños con TDAH no incrementa el riesgo de uso de sustancias. En realidad los factores que son más determinantes como facilitadores del consumo de drogas son la impulsividad, la brusquedad e la gratificación inmediata, y la marginación social. Si con la medicación se reducen estos factores, se actuará de forma preventiva ante el riesgo de uso de drogas ilegales. Sin embargo, si bien la recomendación de metilfenidato ante un riesgo de uso de drogas, puede ser una opción preventiva; se deben tomar ciertas precauciones en algunos casos, tal como se indica en la tabla VIII

TABLA VIII. SITUACIONES EN LAS QUE ES POCO ACONSEJABLE EL USO DE METILFENIDATO EN PACIENTES CON HISTORIA DE ABUSO DE DROGAS
- Diagnóstico incierto de TDAH
- Entorno familiar muy desestructurado
- Uso actual de drogas y/o alcohol de forma habitual
- Historia de tráfico de drogas y/o delincuencia
- Falta de cooperación y reconocimiento del problema
- Falta de aceptación de otras formas de intervención
- Dificultad para controlar el uso de los estimulantes

Otra opción terapéutica, que puede resultar útil en niños pequeños, es la clonidina, con las mismas consideraciones que se ha hecho para el síndrome de Tourette.

También pueden ser útiles para este grupo de pacientes los antiepilepticos, algunos de los cuales tienen un efecto como estabilizadores del estado de ánimo. Los que han sido utilizados son la carbamazepina y el valproato. Por el momento, los resultados de los estudios son contradictorios, por lo menos en referencia a los problemas de conducta

Por lo que respecta a los neurolépticos se han obtenido buenos resultados con la risperidona, a dosis moderadamente bajas . Al igual que se ha sugerido para el síndrome de Tourette, puede ser una buena alternativa la asociación de risperidona y metilfenidato.


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